Template verzoek tot uittreding of overname

Dit verzoek tot uittreding en/of overname stelt (potentiële) deelnemers van Elektronische Toegangsdiensten in staat zich af te melden dan wel aan aan te melden voor (uitbreiding van) deelname aan het Netwerk. Dit ingevulde formulier vormt een onderdeel van het uittredings- en/of overnameproces voor Elektronische Toegangsdiensten, zoals beschreven in Proces uittreden en/of Proces Overname bij uittreding.

Uittreding

Uittredende Deelnemer

Naam:
Handelsnaam:
KvK-nummer:

Contactpersoon

Naam:
Functie:
E-mailadres:
Telefoonnummer:

Huidige rollen

Bovengenoemd bedrijf is op datum van ondertekening toegetreden tot het Netwerk in de volgende rollen en voor de volgende betrouwbaarheidsniveaus:

	eH2	eH2+	eH3	eH4
Herkenningsmakelaar	O
Middelenuitgever	O	O	O	O
Authenticatiedienst	O	O	O	O
Machtigingenregister	O	O	O	O

Huidige optionele functionaliteit

Bovengenoemd bedrijf levert op datum van ondertekening de volgende optionele functionaliteit:

	Herkenningsmakelaar	Middelenuitgever	Authenticatiedienst	Machtigingenregister
eHerkenning
Bedrijven (G2B, B2B)	O
Consumenten (B2C)		O	O
Aanvullende features
Gevalideerde attributen		O	O	O

Indien sprake is van een overname, onderstaande gegevens invullen.
Let op: Bij nieuw op te richten entiteit, zie ook Template Wijziging rechtspersoon Deelnemer

Overname

Overnemende Deelnemer

Naam:
Handelsnaam:
KvK-nummer:

Contactpersoon

Naam:
Functie:
E-mailadres:
Telefoonnummer:

Nieuwe rollen

Ondergetekende verklaart dat bovengenoemd bedrijf voornemens is het in het afsprakenstelsel beschreven Proces Overname bij uittreding te doorlopen voor de volgende rollen en voor de volgende betrouwbaarheidsniveaus:

	eH2	eH2+	eH3	eH4
Herkenningsmakelaar	O
Middelenuitgever	O	O	O	O
Authenticatiedienst	O	O	O	O
Machtigingenregister	O	O	O	O

Nieuwe optionele functionaliteit

Ondergetekende verklaart dat bovengenoemd bedrijf voornemens is het in het afsprakenstelsel beschreven Proces Overname bij uittreding te doorlopen voor de volgende functionaliteit:

	Herkenningsmakelaar	Middelenuitgever	Authenticatiedienst	Machtigingenregister
eHerkenning
Bedrijven (G2B, B2B)	O
Consumenten (B2C)		O	O
Aanvullende features
Gevalideerde attributen		O	O	O

Ondertekening uittredende Deelnemer

Datum:

Plaats:

Naam:

Handtekening:

Ondertekening overnemende Deelnemer

Datum:

Plaats:

Naam:

Handtekening:

^{Ondertekening dient plaats te vinden door een bevoegd vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Dat kan zijn de statutair bestuurder van de rechtspersoon of een gevolmachtigde, in dat geval moet een kopie van een volmacht worden bijgevoegd. Indien dit document afgedrukt meerdere pagina's bestrijkt, graag alle voorliggende pagina's paraferen. Als PDF of Word document mag deze ook digitaal ondertekend worden.}