| Datum: | ________________________________________ |
|---|---|
| Plaats: | ________________________________________ |
| Naam: | ________________________________________ |
Handtekening: | ________________________________________ |
Ondertekening dient plaats te vinden door een bevoegd vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Dat kan zijn de statutair bestuurder van de rechtspersoon of een gevolmachtigde, in dat geval moet een kopie van een volmacht worden bijgevoegd. Indien dit document afgedrukt meerdere pagina's bestrijkt, graag alle voorliggende pagina's paraferen. Als PDF of Word document mag deze ook digitaal ondertekend worden.