Template wijziging rechtspersoon deelnemer
Wijziging rechtspersoon deelnemer
De deelnemer verklaart door ondertekening van dit formulier dat:
de rechtspersoon waaraan de onderneming van de deelnemer toebehoort, wijzigt;
de deelnemer de Beheerorganisatie verzoekt de deelnemersovereenkomst op naam te zetten van de nieuwe rechtspersoon;
de organisatie en bedrijfsprocessen van de deelnemer, zoals daarvan tijdens het Proces toetreden verslag van is gedaan en zoals daarvan testen hebben plaatsgevonden, niet zijn gewijzigd;
hij in het kader van de nieuwe rechtspersoon onveranderd conform het Afsprakenstelsel Elektronische Toegangsdiensten zal handelen.
(1) Huidige rechtspersoon
Naam | ________________________________________ |
|---|---|
KvK nummer | ________________________________________ |
(2) Nieuwe rechtspersoon
Naam | ________________________________________ |
|---|---|
KvK nummer | ________________________________________ |
(3) Contactpersoon
Naam | ________________________________________ |
|---|---|
E-mailadres | ________________________________________ |
Telefoonnummer | ________________________________________ |
(4) Rollen en/of betrouwbaarheidsniveaus
Ondergetekende verklaart dat de deelnemer het toetredingproces heeft doorlopen voor de volgende rollen en voor de volgende betrouwbaarheidsniveaus:
eH2 | eH2+ | eH3 | eH4 | |
|---|---|---|---|---|
Herkenningsmakelaar | O | |||
Middelenuitgever | O | O | O | O |
Authenticatiedienst | O | O | O | O |
Machtigingenregister | O | O | O | O |
(5) Verplichting ten aanzien van testen en conformiteit
De ondergetekende verklaart op grond van de reeds doorlopen toetredingsprocedure:
onverminderd zijn medewerking te verlenen aan penetratietesten van de systemen;
onverminderd zal handelen conform het afsprakenstelsel zoals dat op enig moment formeel is vastgesteld.
(6) Ondertekening
Datum: | |
|---|---|
Plaats: | |
Naam: | |
Handtekening: |
Ondertekening dient plaats te vinden door een bevoegd vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Dat kan zijn de statutair bestuurder van de rechtspersoon of een gevolmachtigde, in dat geval moet een kopie van een volmacht worden bijgevoegd. Indien dit document afgedrukt meerdere pagina's bestrijkt, graag alle voorliggende pagina's paraferen. Als PDF of Word document mag deze ook digitaal ondertekend worden.
Bijgevoegd:
O Kopie uittreksel handelsregister (bij voorkeur ingescand/elektronisch exemplaar)
O Kopie volmacht (bij voorkeur ingescand/elektronisch exemplaar)