Template verzoek tot (uitbreiding) toetreding

Dit verzoek tot toetreding stelt (potentiële) deelnemers van Elektronische Toegangsdiensten in staat zich aan te melden voor (uitbreiding van) deelname aan het Netwerk. Dit ingevulde formulier vormt een onderdeel van het toetredingsproces voor Elektronische Toegangsdiensten, zoals beschreven in Proces toetreden.

Bedrijf

Naam:
Handelsnaam:
KvK-nummer:

Contactpersoon

Naam:
Functie:
E-mailadres:
Telefoonnummer:

Huidige rollen

Bovengenoemd bedrijf is op datum van ondertekening toegetreden tot het Netwerk in de volgende rollen en voor de volgende betrouwbaarheidsniveaus:

	eH2	eH2+	eH3	eH4
Herkenningsmakelaar	O
Middelenuitgever	O	O	O	O
Authenticatiedienst	O	O	O	O
Machtigingenregister	O	O	O	O

Huidige optionele functionaliteit

Bovengenoemd bedrijf levert op datum van ondertekening de volgende optionele functionaliteit:

	Herkenningsmakelaar	Middelenuitgever	Authenticatiedienst	Machtigingenregister
eHerkenning
Bedrijven (G2B, B2B)	O
Consumenten (B2C)		O	O
Aanvullende features
Gevalideerde attributen		O	O	O

Nieuwe rollen

Ondergetekende verklaart dat bovengenoemd bedrijf voornemens is het in het afsprakenstelsel beschreven Proces toetreden te doorlopen voor de volgende rollen en voor de volgende betrouwbaarheidsniveaus:

	eH2	eH2+	eH3	eH4
Herkenningsmakelaar	O
Middelenuitgever	O	O	O	O
Authenticatiedienst	O	O	O	O
Machtigingenregister	O	O	O	O

Nieuwe optionele functionaliteit

Ondergetekende verklaart dat bovengenoemd bedrijf voornemens is het in het afsprakenstelsel beschreven Proces toetreden te doorlopen voor de volgende optionele functionaliteit:

	Herkenningsmakelaar	Middelenuitgever	Authenticatiedienst	Machtigingenregister
eHerkenning
Bedrijven (G2B, B2B)	O
Consumenten (B2C)		O	O
Aanvullende features
Gevalideerde attributen		O	O	O

Geheimhoudingsverklaring

Ondergetekende verklaart alle informatie die hem in het kader van de toetreding en het gebruik het Afsprakenstelsel elektronische toegangsdiensten beschikbaar wordt gesteld, dan wel waarvan Ondergetekende kennis neemt, ongeacht of dit mondeling of schriftelijk gebeurt, als vertrouwelijk te behandelen, alleen te gebruiken voor het doel waarvoor de informatie is verstrekt en niet aan derden ter beschikking te stellen. Deze Geheimhoudingsverklaring betreft mede, dus niet uitsluitend, de informatie die als “Intern” of “Vertrouwelijk” is gekwalificeerd.

Ondertekening

Ondergetekende verzoekt de beheerorganisatie op basis van de door invulling van dit formulier verschafte informatie en de bijgevoegde bijlagen bovengenoemd bedrijf toe te laten treden als deelnemer van het Afsprakenstelsel Elektronische Toegangsdiensten voor de hierboven aangekruiste rollen, betrouwbaarheidsniveaus en optionele functionaliteit.

Datum:
Plaats:
Naam:
Handtekening:

^{Ondertekening dient plaats te vinden door een bevoegd vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Dat kan zijn de statutair bestuurder van de rechtspersoon of een gevolmachtigde, in dat geval moet een kopie van een volmacht worden bijgevoegd. Indien dit document afgedrukt meerdere pagina's bestrijkt, graag alle voorliggende pagina's paraferen. Als PDF of Word document mag deze ook digitaal ondertekend worden.}